골격성 부정교합 환자의 치료시 교정치료 단독으로 해결하기에는 골격부조화의 양과 치아 이동량이크고, 연조직의 심미성을회복시킬 수 없다고 판단되며, 환자의 심리, 사회적 환경 또는 치료기간이 문제가 될 경우에는 악교정수술 (orthognathic surgery) 이 추천된다.

일반적인 경우에는 교정과의사가 술전 교정치료를 통하여 전후방, 측방 및 수직 치성보상을 해소하고 상,하악 치열의 조화를 이룬 후, 외과의사에게 악교정수술을 의뢰하게 된다. 그리고 환자가 회복된 후 교정과의사가 술후 교정치료를 시행하여 치료를 완료하게 된다. 술후 교정치료의 목적은 새롭게 형성된 악골관계에 맞추어 치열을 배열하고 교합을 안정화시키고, 술전 교정치료시 해결하지 못 했던 치아이동을 완성시키며, 악교정수술 후에 남아있는 3차원상의 작은 양의 골격부조화를 해결하는 것이다.
 

수술교정 협진시 술전과 술후 교정치료는 교정과의사가, 악교정수술은 외과의사가 책임을 맡게 된다. 그리고 STO 수립과 모형수술을 시행할 경우에는 교정과의사와 외과의사의 충분한 협의 하에 시행되어야 하며, final wafer position 은 교정과의사가 결정하고 intermediate wafer 제작은 외과의사가 맡게 되는 경우가 많다.
 

최근 들어 적극적인 marketing 과 환자들의 요구 등에 의하여 술전 교정치료를 최소화하거나 하지 않고 악교정수술을 먼저 시행하는 이른바 “선수술” 이 유행하고 있다. 이 개념은 “regional acceleratory phenomenon” 을 이용하여술후 교정치료시 “시행하지 못했던 술전 교정치료의 몫” 까지 한번에 해결하는것을 의미한다.
 

악교정수술 후 발생할 수 있는 문제점으로는 상,하악골의 전후방 및 폭경 차이의 개선 부족, 적절한 수직고경의 확립 실패, 측두하악장애 (temporomandibular disorder) 의 발생 또는 악화, 하악과두의 흡수 (condylar resorption) 등을 들 수 있다. 이러한 문제점들을 교정치료로 해결할 수 있는 범위는 한계가 있으나, 최근 교정용 miniscrew 와 기타 교정기법이 발달함에 따라 이러한 부작용은 최소화 될 수 있다.

본 연제는 교정치료와 악교정 수술시 성공하거나 실패하였다고 판단되는 증례의 원인과 치료에 대하여 “교정의와 외과의의 역할”의 관점에서 설명하고자 한다.

전통적 악교정 수술 치료에 있어 역보상(decompensation)과정은 필수적이다. 하지만 이러한 역보상을 위한 교정과정, 즉 술전교정 기간 동안은 환자로 하여금 더 안 좋은 안모를 갖도록 하기도 한다. 또한 현재의 골격성 적응에 반하게 되는 치아이동 방향으로 인하여 치아이동이 수월하지 않거나 지나치게 오래 걸릴 수 있으며 완전한 역보상 특히 수직적인 역보상에 제한을 받을 수 있다. 만약 이처럼 완전하지 못한 역보상이 이루어지는 경우 골격적인 부조화 뿐 아니라 남아있는 치성 보상 부분까지 수술로 해결해야 하는 부담이 있을 수 있다.

선수술교정이라 불리는 기능적 악교정 수술(Functional Orthognathic Surgery)의 경우 외모상의 우선적 개선 뿐 아니라 골격적 부조화를 먼저 해결해 줌으로써 역보상 과정이 수술 후 바뀐 새로운 골격 위치에 대한 보상(또는 적응)으로 바뀌게 해주어 보다 효과적인 치아이동을 기대할 수 있다. 선수술교정에서 술전교정의 과정은 환자 구강 내에서는 이루어 지지 않으나 교합기를 통한 구강 외에서 수술 전에 반드시 시뮬레이션 되어야하는 과정이다.

선수술교정의 경우 전통적인 수술교정과는 다른 과정 및 고려사항이 필요하며 성공적인 선수술교정 위한 조건들은 다음과 같다.

    1. 가능한 범위 내에서의 술후교정의 정확한 예측

    2. 술후교정을 정확하게 시뮬레이션 하기 위한 장치 및 기공과정

    3. 각기 다른 수술 방법에 따른 수술 후 악간 고정법

    4. 수술 후 초기 교정치료 시작 단계에서의 처치

    5. 수술 후 이루어지는 수직 고경의 변화에 대한 예측과 이해

    6. 재발 양상에 있어서 전통적인 악교정 수술과의 차이 및 고려사항

    7. 적절한 적응증 및 비적응증의 선택 기준 

기존의 악교정 수술과는 전혀 다른 접근 방식이 많은 제한점과 어려움도 있으나 이러한 새로운 패러다임의 변화는 우리가 해결하여야하는 새로운 도전일 지도 모른다. 또한 최근 임상에서 보편적으로 이용되고 있는 골격적 고정원의 활용으로 선수술 교정은 보다 많은 가능성과 정확성을 기대할 수 있다고 볼 수 있다. 본 연제에서는 위에서 열거된 성공적인 선수술교정을 얻을 수 있는 여러 가지 고려사항에 대하여 논의하여 보고자하며 여러 증례를 통하여 기능적 악교정 수술이 가지고 있는 한계와 그 가능성에 대하여 고찰해 보고자 한다.

Dental decompensation과정을 통해 안정적인 술후 교합을 얻을 수 있도록 충분한 술전교정치료를 시행하는 전통적인 수술교정 방식은 수술 결과의 안정성이라는 측면에서 중요한 가치를 지닌다.
 

그러나 상하 교두감합을 뛰어 넘어 상악의 폭경을 조절해야 하거나 상악 전치부를 견인해야 하는 경우에는, 수술 직후 심각한 조기접촉을 야기하지 않는 정도까지만 술전교정 치료를 시행하고, 나머지 문제는 수술 후 해결함으로써 술전교정치료 기간을 단축시킬 수 있다. 이는 전체 치료의 효율성이라는 측면에서 더 유리하고 수술의 안정성에도 크게 해를 미치지 않는다.

최근의 수술교정치료는 빠른 외모개선를 원하는 사회적인 요구에 따라 술전교정치료 기간이 조금씩 단축되어 가는 경향을 보이고 있다. 이는 악교정수술이나 교정치료 기술의 발전 덕분이기도 하다. 또한 III급 부정교합의 수술에서 상악 교합평면의 경사를 개선해 주는 clockwise two jaw rotation surgery를 선택하는 경우가 많아지면서 비발치의 빈도가 높아지는 것도 수술 전 교정 치료기간이 단축될 수 있는 이유가 되고 있다.

하지만 상당량의 교합간섭이 예상되는 경우에서 그에 대한 충분한 대책 없이 먼저 수술을 하거나, 발치를 통한 상악전치 치축 개선이 명백히 필요한 상황인데도 그 개선의 계획 없이 양악회전수술을 먼저 하는 경우는 결코 좋은 결과를 얻을 수 없다.

수술 전 충분한 교정치료가 좋은 결과를 위해 반드시 필요하여 선수술이 불리한 경우는 다음과 같다.

    1. CR-CO discrepancy가 현재 있거나, 예상되는 골격성 II급 부정교합의 경우

    2. 하악전치의 labioversion이 심해 하악소구치 발거를 통한 decompensation이
   필요한 II급 부정교합의 경우

    3. 상악 치열의 dental asymmetry 가 동반되어 있는 경우

    4. 하악 구치부의 좌우 torque 차이가 명확하게 보이는 골격성 비대칭의 경우

    5. 상악전치 labial inclination (상악 교합평면에 대해)이 심해 발치교정이
   필요한 III급 부정교합의 양악수술 증례

본 연제에서는 단지 수술을 먼저 하기 위해 희생돼서는 안될 치료목표들, 그 목표를 달성하기 위해 술전교정에서 갖추어야 할 최소한의 필요조건, 선수술이 유리한 증례와 불리한 증례의 감별 등에 대해 이야기 하고자 한다.

악교정수술은 우리나라에서도 이미 보편화되었고 많은 얼굴 기형 환자들이 우리나라의 높은 치아교정치료 및 악교정수술의 수준을 통해 행복을 되찾고 있다. 악교정수술이 꼭 필요할 정도의 골격성 구강악안면기형을 가진 환자들은 누구나 빨리 수술을 통해 자신의 안모를 바꾸어주기를 원하며 치료를 담당하는 의사들도 빠른 시간 내에 치료를 종결하여 환자가 신속히 정상적인 사회생활로 복귀하기를 바란다. 아마도 이러한 욕구들이 서로 맞물려 요즘에 와서 ‘선수술-후교정’의 관심이 더욱 높아지고 있지 않나 하는 생각이다.

‘선수술-후교정’의 장점에 대한 개념은 이번 심포지엄에서 논의되는 FOS(Functional Orthognathic Surgery)의 개념과는 다소 차이가 있을지 모르겠지만, 문헌상으로 고찰해볼 때 새롭게 등장하는 소위 'Paradigm Shift' 의 개념은 아닌 것으로 생각된다. 역사적인 변천사를 살펴보면 악교정수술의 초기에는 대개 수술 단독으로 외모를 개선시키려는 ‘선수술’의  술기 개발이 우선이었으나, 이 후 수술전 교정치료와의 협진을 통해 보다 우수한 결과를 창출할 수 있다는 인식이 커지면서 ‘술전교정-수술-술후교정’의 치료 과정에 대한 많은 노력과 연구가 지속적으로 기울여져 왔다. 이러한 과정에서 자연스럽게 특정한 증례들에서 수술전 교정치료의 한계나 문제점 등이 노출되면서 1970년대부터 Epker 등은 수술전 교정치료를 수술후의 정상교합 창출 및 치아안정성(dental stability)에 방해가 되지 않는 정도로만 가능한 짧게 마치고 수술을 빨리 해주는 것이 정상교합의 궁극적인 창출과 안정성에 보다 유리함을 주장하였고, 이후로도 몇몇 학자들에 의해 수술후의 적극적인 치아교정(POS, post-surgical orthodontics)이 경우에 따라 수술전 교정의 완성을 기다리는 것보다 많은 유리한 점을 보유하고 있음이 간간히 제시되어 왔다. 그러나 이들도 자신들이 제시한 개념에 맞는 경우와 그렇지 않은 경우를 언급하였으며, 무조건적인 ‘선수술-후교정’의 장점만을 주장한 것은 아니다.

악교정수술은 1)얼굴의 balance 회복을 통한 정상적인 미모를 재창출하고, 2)기능적 및 심미적으로 이상적인 교합상태를 회복시켜 악기능을 극대화 시켜주며 3)수술후의 합병증 없이 특히 수술 후 재 위치된 골격 및 교합의 안정성(stability)을 최대한 유지해야 하는 3대 목표를 달성하기 위해 행해지는 것으로 반드시 치과교정의사들과의 협진이 진단, 치료 설계 및 수술 후 관리의 전 과정을 통해 불가분의 협력체계로 이루어져야만 소기의 목적을 달성할 수 있음은 상식이다. 그러나 악교정수술은 비록 준비과정은 복잡할지언정 일회성으로 단번에 행해지는 것이며, 따라서 단번에 안모의 개선이 극적으로 이루어짐으로 인해 수술 후 환자 및 보호자는 바뀐 안모에 대해 만족과 불만을 즉시 뚜렷이 표출하게 되는 특별한 경험을 제공하는 치료술식이다. 따라서 악교정수술 후의 환자의 심미적 결과와 장/단기적인 변화 예후는 환자나 의사 모두에게 극도로 민감할 수밖에 없으며, 외과의사의 입장에서 보면 특히 단 한번의 수술 기회를 통해 ‘미적/기능적 요소들을 얼마나 정확히 창출해 줄 수 있는가?’ 와 ‘수술후의 안모 변화의 예후 및 수술 후 교정치료시의 안정성’ 여부에 관해 극도로 민감할 수밖에 없다.

‘선수술-후교정’은 특히 안모를 바꾸고 싶어 하는 환자들에게는 당연히 매력적으로 다가갈 수 있는 치료순서(Treatment Sequence)이다. 왜냐하면 평소에 열등감을 갖고 있던 안모를 단번에 수술 전 교정치료의 과정을 기다리지 않고 우선적으로 바꿀 수 있다는 매력 때문이다. 그러나 비록 장기적인 측면에서 안모의 개선과 교합 기능의 개선이 확실히 보장된다고 할지라도 수술직후의 안모 및 교합의 상태가 불확실한 상태로 남아 있을 경우 환자나 보호자의 입장에서 고려하면 정확한 안모 개선 및 정상적인 교합 창출에 대한 뚜렷한 예후의 확신을 주지 못하는 경우에 의사와 환자의 상대적 이해관계에서 여러 가지 문제가 발생할 수 있다고 본다. 또한, 기존의 ‘술전교정-수술-술후교정’ 의 과정에 비해 수술전교정이 생략되므로 전체적인 치료기간이 단축되기는 하겠지만, 수술후에 불안정한 교합관계를 개선시켜나가는 과정이 길어질 수도 있으며, 이 경우 기존의 수술 후 환자가 빠른 시일-대개 1~2개월-내에 보유하게 되는 정상적인 저작기능 회복 등의 여건에 비해 기능적인 측면에서도 결코 유리하다고 쉽게 인정하기 힘들다. 또한, 술 후 안정성의 측면에서도 다양한 증례들에서 모두가 정확한 예측이 가능할 지는 어렵다고 본다.

더욱이 악교정수술을 전문으로 하는 외과의사로서의 경험에서 보면 상-하, 전-후방 및 측방의 3차원적 안모의 개선을 단 한번에 정확히 이룩하기 위해서는 수술직후 유지되는 정상 교합상태의 3차원적 위치이동을 근간으로 악골의 형태를 개선시켜야 하는데 만족할만한 최종결과(end-results)를 이룩하기 위해서는 기하학적인 측면에서 교합의 3차원적 이동방향(direction)과 량(amount)에 있어서 2~3mm의 적은 량의 차이에 따라서도 안모 개선의 결과가 확연히 달라질 수 있기 때문에 수술 후 교합이 완성되지 않은 상태에서의 장기적인 3차원적인 안모 개선 량의 변화 예측에 관해 매우 신중한 입장이다.

이미 국내의 발전된 치아교정치료 및 악교정수술 수준은 환자들에게 신뢰감을 줄 수 있을 정도로 높은 위치에 있으므로 수술 후 창출되는 교합 및 외모 개선에 대한 환자들의 기대가 점점 더 높아지고 있다. 그러나 이와 같은 기대가 높아질수록 환자 및 보호자는 더욱 정교한 외모 개선 및 기능적 개선을 요구하기 마련이다. 문제는 우리가 어떠한 치료 방법을 선호하는 것에 있지 않고 치료의 전 과정을 통해 최종 결과(end-results)를 얼마나 정확히 예측하고 재현하여 질 높은(high quality) 치료결과를 제공해 줄 수 있는가?에 달려있다고 본다.  이 심포지엄에서는 위와 같은 논쟁점을 중심으로 외과의사의 입장에서 바라보는 ‘선수술-후교정’ 치료순서의 합리성/비합리성, 전략적 가치 및 고려점 등에 관해 논하고자 한다.

Suggested readings

     1. Epker BN & Fish LC; Surgical-Orthodontic Correction of Open-bite Deformity.    Am. J. Orthod. 71:278~299, 1973

     2. Koole R & Egyedi P; The Case for Postoperative Orthodontics in Orthognathic     Surgery. J. Cranio-Max.-Fac. Surgery 18: 293~296, 1990

     3. Lee RT; The Benefits of Post-surgical Orthodontic Treatment. Br. J. Orthod. 21:     265~274, 1994

     4. Assael LA; The Biggest Movement: Orthognathic Surgery Undergoes Another    Paradigm Shift. J. Oral Maxillofac. Surgery 66:419~420, 2008

     5. 박형식 등; 구내 하악골 상행지 수직 골 절단술 후의 개교합 및 회귀성향에 관     한 임상적 연구. 대한구강악안면외과학회지 23:35~42, 1997

치열안모변형의 일반적인 치료과정은 술전 교정치료, 턱교정 수술, 술후 교정 치료의 과정을 거처 완성된다. 이러한 치료과정은 비교적 만족할 만한 결과를 보여주고 있슴에도 불구하고 비교적 장기간의 교정기간이 소요되고 무엇보다도 술전 교정기간동안 안모가 더욱 악화되는 것이 큰 단점이라 할 수 있다. 술전교정치료 과정에서는 치성보상해소(dental decompensation)가 일어나게 되는데 이 과정은 생리적이지 못한 과정이기 때문에 환자에게 많은 불편감을 줄 뿐만 아니라 치료기간을 늘이게 되는 것이다.
 

이러한 관점에서 치열안모변형의 치료에 있어서 술전 교정의 양을 정확히 예측하고 술후 교합의 안정성을 확보할 수 있다면 수술을 먼저 시행하고 수술후 교정을 하는 것이 보다 생리적이라고 생각된다. 그동안 전통적인 수술교정치료의 발달로 인해 교정과 의사들은 어느 정도 set up model 상에서 치성 보상의 양을 계산할 수 있게 되었고 수술시에는 수술시 골편고정술의 발달과 surgical  wafer의 사용으로 술후 교합의 안정성을 어느 정도 확보할 수 있게 되었다. 

이러한 근거로 선수술 후교정 치료가 가능하다고 생각되며 실제로 치료하는 과정은 모형상에서 set up model 을 제작하여 치아보상의 양을 계측하고 이 상태에서 STO 를 시행하여 상하악의 이동량을 계산하여 술전 교정 없이 턱교정 수술을 시행한 다음 수술후 교정을 하는 치료과정을 거치게 된다.

그동안 수술을 먼저 하기를 원하는 턱교정치료 환자들에게 이러한 기본 개념을 가지고 턱교정치료를 하면서 생각보다 좋은 결과를 보인 환자도 있었고 어떤 경우에는 기대에 못 미친 경우도 있었다. 본 심포지엄에서는 그동안의 경험을 바탕으로 기존 치아안모변형치료의 문제점, 선수술 후교정 치료의  rationale, 새로운 개념에 의한 치료과정, 증례, 선수술 후교정이 어려운 증례들, 극복해야할 과제 등에 대해 토론하고자한다.

현재 치과계에서 선수술교정(FOS)에 대한 많은 오해와 편견이 있는 것 같아 이의 고안자로서 당혹한 마음마저 든다. 선수술교정은 분명한 이론적 근거와 함께 개발되었으며 지난 17년간의 임상증례가 이의 정당성을 뒷받침하고 있다.

선수술교정의 핵심은 “선수술 교합 (Surgical Occlusion)”의 설정인 반면 이에 대한 오해나 이해 부족이 많이 있는 것으로 사료되어 본 강의에서는 이의 결정과정을 소개하고자 한다.

수술교합은 원칙적으로는 교합기 상에서 셋업을 통해 술전교정을 한 후 얻는 것이 바람직하나 과정이 복잡하여 선수술교정의 보급에 장애가 되고 있을 뿐 아니라, 복잡한 만큼 오히려 오차 발생 가능성도 크다는 문제점이 있다.

이에 선수술교정을 위해 특별히 고안된 교합기를 사용하는 방법을 설명함과 동시에, 임상가들이 손쉽게 접근할 수 있는 실제적 방법 또한 소개함으로써 선수술교정 개념의 올바른 이해와 임상 적용 그리고 이의 보급에 도움이 되고자 한다.

I. 원칙적 수술교합 설정 (Principal Surgical Occlusion Construction)
   : 교합기에 마운팅하여 치아셋업을 통해 술전교정을 시행한 후 수술시
     악골의 이동 시뮬레이션을 통해 선수술 교합을 찾는 방법이다.

    · 장점: 치료계획과 동일하게 교합기 상에서 술전교정을 미리 하고 수술교합을
               결정하기 때문에 보다 정확하게 수술교합을 설정할 수 있다.

    · 단점: 과정이 복잡해 임상가가 쉽게 접근하기 어렵다. 아울러 셋업을 통해
               술전교정 시 치아이동을 미리 예측할 수 있어야 하므로 수술교정 경험이
               많은 임상가만이 이를 시행할 수 있다.  한편, 술전교정 예측이 틀리거나
               교합기상에서의 술전교정 과정에 조그마한 오차가 생겨도 결과가 크게
               달라질 수 있다는 문제점이 있다.

   · 용도: 경험이 있는 숙련자가 일반적으로 사용할 수 있으며 복잡한 증례에서는
               반드시 이 방법을 통해 교합을 설정해야 한다.

II. 기계적 수술교합 설정 (Mechanical Surgical Occlusion Construction)

    : 교합기에 마운팅 한 후 치아셋업을 통한 술전교정 없이 바로 수술교합을
      형성한 후 이의 타당성을 점검하고 보다 나은 위치로 수술교합의 수정 보완을
      반복하여 가장 바람직한 수술교합을 찾는 방법이다.

    · 장점: 교합기 상에서 번거로운 과정인 술전교정이 없음으로 매우 간단하다는
                장점이 있다. 술전교정에 대한 경험이 있는 임상의라면 수술교합의
                설정을 반복적으로 수정 보완함으로써 비교적 정확한 수술교합을
                간단하게 찾을 수 있다.

    · 단점: 수술상황을 시연할 수 있으며 원상태로의 재현이 가능한 특수한 조절성
                교합기(adaptable articulator)가 필요하다. 아울러 이러한 복잡한 교합기에
                대한 이해와 이를 다룰 수 있는 기술이 필요하다.

    · 용도: 보편적으로 사용하기에는 아직 더 많은 연구와 개발이 필요한 상태이다.

III. 임상적 수술교합 설정법 (Clinical Surgical Occlusion Construction)

     : 교합기 없이 진단과 치료계획에서 사용한 Ceph 과 석고모형 만을 이용하여
       수술교합을 설정하는 방법으로 설정하는 과정을 고려하여 “Tunnel method” 라고        명명해 보았다.

    · 장점: 교합기 마운팅이라는 번거로운 과정이 없이 수술교합을 설정하므로
                임상의가 쉽게 접근할 수 있다.

    · 단점: 약간의 오차가 발생할 수 있다는 단점이 있다. 따라서 간단한 증례에서는
               문제가 없으나 3차원적 분석이 필요한 복잡한 증례에서는 사용이 불가하                다.

    · 용도: 일반적으로 간단한 증례에서 사용할 수 있다.

이상 3가지 방법을 제시하였으나 설정 방법의 간단복잡 관계없이 선수술교정 교합을 정확히 설정하기 위해서는 무엇보다 일반 수술교정에 대한 이해와 경험이 반드시 필요함을 명심해야 한다. 아울러 이러한 선수술교합의 개념을 정확하게 이해하고 있는 구강외과의와의 협의 또한 성공적인 선수술교정을 보장할 수 있으리라 믿는다.